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FICHA CADASTRAL - CORPO CLÍNICO
       
DADOS PESSOAIS
Nome Completo:
Nome Pai:
Nome Mãe:
Estado Civil:    
Conselho    
Identidade (RG):
Emissão/local Especialidade:
Nacionalidade: Naturalidade:         
UF:     
Sexo:    
Data de nascimento: CPF:
Endereço Residêncial:
Bairro: Cidade:         
UF:    
CEP:    
Telefone Residêncial: Celular:
Email: Email Secretária:
DADOS COMERCIAIS
Nome da PJ:
Endereço do Consultório:
Bairro: Cidade:         
UF:    
CEP:    
Telefone Comercial: FAX:
       


RELAÇÃO DE DOCUMENTOS PARA CADASTRAMENTO CORPO CLÍNICO

   1) Cópia da Carteira de Identidade do Conselho Regional;
   2) Cópia da Quitação com o Conselho Regional;
   3) Comprovante recente de endereço (água, luz, tel., cartão de crédito ate no máximo 90 dias);
   4) Cópia do Diploma ou certificado de conclusão do curso;
   5) Médicos:
        5.1) Comprovantes de Especialização, Residência ou Título de Especialista;
        5.2) Comprovantes de registro de Especialização no CRM-DF:
        5.3) Cópia do Título de Especialista registrado no CRM-DF;   
   6) Carta de inclusão e atualização cadastral
   7) Para realizar o credenciamento, é imprescindível encaminhar via e-mail fotos@amhp.com.br ou Whatsapp (61) 99674-8220 foto estilo passaporte, usando jaleco branco (evitar camisas abertas, listradas ou com estampas chamativas) a fim de publicarmos no site www.encontreseumedico.com.br;

OBSERVAÇÃO

  • - Não será aceita documentação incompleta;
  • - Todo cadastramento será submetido a avaliação pela Diretoria. Havendo pedidos não aprovados, toda a documentação será devolvida de imediato ao interessado;
  • - O profissional deve comparecer no dia da assinatura do termo de filiação portando a carteira do conselho e carimbo pessoal;
  • - Não será aceito o envio de documentos por e-mail;
  • - Dúvidas sobre credenciamento, telefones: 3445-6506, 3445-6507 ou 3445-6523

***ATENÇÃO***

Imprimir somente a Ficha Cadastral em 2 vias
 

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