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FICHA CADASTRAL - CORPO CLÍNICO
       
DADOS PESSOAIS
Nome Completo:
Nome Pai:
Nome Mãe:
Estado Civil:    
Conselho    
Identidade (RG):
Emissão/local Especialidade:
Nacionalidade: Naturalidade:         
UF:     
Sexo:    
Data de nascimento: CPF:
Endereço Residêncial:
Bairro: Cidade:         
UF:    
CEP:    
Telefone Residêncial: Celular:
Email: Email Secretária:
DADOS COMERCIAIS
Nome da PJ:
Endereço do Consultório:
Bairro: Cidade:         
UF:    
CEP:    
Telefone Comercial: FAX:
       


RELAÇÃO DE DOCUMENTOS PARA CADASTRO CORPO CLÍNICO

  1. Cópia da Carteira de Identidade do Conselho Regional (frente e verso);
  2. Cópia da Quitação com o Conselho Regional;
  3. Comprovante recente de endereço (água, luz, tel., cartão de crédito até no máximo 90 dias);
  4. Cópia do diploma ou certificado de conclusão do curso (frente e verso);
  5. Médicos:
    1. Comprovantes de Especialização, Residência ou Título de Especialista (frente e verso);
    2. Comprovantes de registro de Especialização no CRM-DF;
    3. Cópia do Título de Especialista registrado no CRM-DF;   
  6. Carta de inclusão e atualização cadastral
  7. Para realizar o credenciamento, é imprescindível encaminhar via e-mail: [email protected] ou Whatsapp (61) 99674-8220 foto estilo passaporte, usando jaleco branco (evitar camisas abertas, listradas ou com estampas chamativas) a fim de publicarmos no site www.encontreseumedico.com.br;

OBSERVAÇÃO

  1. Não será aceita documentação incompleta;
  2. Não será aceito "Protocolo" como comprovante;
  3. A documentação será submetida a avaliação da Diretoria.
  4. O prazo para cadastro é de 5 dias, não sendo realizado no ato da entrega dos documentos;
  5. O profissional deve comparecer no dia da assinatura do termo de filiação portando a carteira do conselho e carimbo pessoal;
  6. Dúvidas sobre credenciamento, telefones: 3445-6506, 3445-6523 ou 3445-6507

***ATENÇÃO***

Imprimir somente a Ficha Cadastral em 2 vias

 

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